49es Assises de pathologie

ÉTAPE 1

DONNÉES PERSONNELLES

Civilité/Titre *

Mme
M.
Dr.
Pr.

Nom *

Prénom *

CONTACT

Email *

Confirmez l'email *

Téléphone *

Cabinet / Hôpital / Établissement

Service

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Pays *

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Type d'exercice *

Pathologiste
Cytopathologiste exclusif
Biologiste moléculaire
Technicien/Cadre/Secrétaire médical

Mode d'exercice *

Libéral
Hospitalier - Hospitalo universitaire
Mixte

Fonction

Interne / Docteur junior
AHU / CCA / Assistant
Médecin titulaire
Autre

DONNÉES EMPREINTE CARBONE

Depuis quelle ville partez-vous ?

Quel mode de transport prévoyez-vous d’utiliser ?

Avion
Train
Bus
Voiture
Moto
Covoiturage
Vélo
À pied
Autre

Quelques semaines avant l’événement, vous recevrez un e-mail des organisateurs vous invitant à choisir vos horaires de navette, mises à disposition gracieusement pour assurer vos trajets entre la gare SNCF d’Étaple et le centre du Touquet-Paris-Plage : le mercredi 10 juin entre 18h et 22h et le vendredi 12 juin entre 15h et 19h.

UTILISATION DES DONNÉES ET DROITS D’IMAGE

J'accepte que toutes les données personnelles fournies puissent être utilisées afin d’envoyer des informations concernant les Assises de Pathologie. Mes données peuvent être transmises à un tiers dans ce but uniquement. *

Oui
Non

J’accepte de recevoir des informations complémentaires concernant les activités des sponsors et des exposants qui seront envoyées par le Secrétariat d’organisation du Congrès. *

Oui
Non

Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’accepte que les captations où j’apparais (photos ou vidéos) soient utilisées, exploitées et diffusées par les Assises de Pathologie dans le cadre de ses activités auprès de ses différents publics, notamment sur des systèmes de diffusion live streaming, de vidéo conférence, des plateformes de streaming vidéo permettant le replay, ainsi que sous toute forme et sur tous supports connus et inconnus à ce jour intégralement ou par extraits. *

Oui
Non

ÉTAPE 2

MON INSCRIPTION

Adhérent à l'AIP *

Oui (votre adresse mail figure bien dans la banque de données des adhérents de l'AIP-DF)
Non (votre adresse mail ne semble pas figurer dans la banque de données des adhérents de l’AIP-DF. En cas d’erreur vous pouvez contacter : aip-df1@orange.fr) (pour renouveler votre adhésion à l'AIP-DF voici le lien : https://aip-df.com/adhesion/)

Justificatif d'adhésion

Déposez votre fichier ici ou cliquez pour téléverser

Formats acceptés: PDF, PNG, JPG, WEBP

Statut *

Interne / Docteur junior
Médecin / Assistant hospitalier
Non médecin (secrétaire/technicien)
Orateur ou modérateur en plénière / Responsable de club
Interne sélectionné à la Session AFIAP
Sous convention de formation

Nom de l'organisme de prise en charge de formation *

Adresse mail du référent de l'organisme de prise en charge de formation *

Confirmez l'email *

Justificatif de statut (carte étudiante ou justificatif de scolarité) / Justificatif du centre hospitalier *

Déposez votre fichier ici ou cliquez pour téléverser

Formats acceptés: PDF, PNG, JPG, WEBP

Forfait *

1 jour : jeudi 11 juin
1 jour : vendredi 12 juin
2 jours : 11 et 12 juin

LES OPTIONS : Soirée cocktail dînatoire & Visite guidée du Touquet-Paris-Plage

Je participe à la soirée cocktail dînatoire le jeudi soir (La Nonna) de 19h00 à 00h30 - Option payante - accompagnants bienvenus. Tarifs : congressistes et accompagnants : 80€/pers. - Internes & dr juniors : 60€/pers. *

Oui
Oui je viendrai accompagné.e
Non

Nom et prénom de l'accompagnant.e (soirée) *

Je participe à la visite pédestre guidée du Touquet-Paris-Plage le samedi 13 juin de 9h30 à 11h00. Visite payante 14€/personne - accompagnants bienvenus *

Oui
Oui je viendrai accompagné.e
Non

Nom et prénom de l'accompagnant.e (visite) *

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